有料お申込みフォーム
以下のお申し込みフォームを送信された場合は、有料の示談書作成依頼に合意されたものとみなします。
また、行政書士は書類作成が専門であり、相手方との代理交渉は一切行いません。その点はご了解下さい。
交通事故や医療事故は専門外ですので、ご依頼を承ることはできません。
お名前

性別
男性
女性
年齢
歳
郵便番号

都道府県

依頼者ご住所

電話番号

携帯メールアドレス（ＰＣからのメールを受信可の設定にして下さい）

パソコンのメールアドレス（ＰＣが無ければ携帯メールを記入）

事件の概要

示談書の送付方法
ＰＣメールにＷＯＲＤファイルを添付（￥25.000）
携帯メールで確認後に郵送（￥26,000）
示談書作成料の振込に使うお客様の銀行名と支店名

依頼者の立場
被害者側
加害者側
相手方氏名

相手方の都道府県

相手方住所（わからない場合は「不明」と記入）

相手方の性別
男性
女性
事件の起きた時期（日にちや期間）

事件の起きた場所

慰謝料の要望

事件の内容や示談書へのご要望など